LINEE GUIDA SIAARTI-SARNEPI, Linee-Guida per il trattamento del trauma cranico pediatrico grave

Nell’ambito del gruppo di studio SIAARTI di neuroanestesia e neurorianimazione si è avvertita l’esigenza di produrre L.G. sul trauma cranico grave in ambito pediatrico. Il trauma cranico pediatrico (TCP) è fra le prime cause di morte ed invalidità grave per questa fascia di popolazione. Allo stesso tempo presenta aspetti peculiari che richiederebbero una competenza specifica del personale sanitario al fine di ottimizzarne la gestione migliorandone l’outcome. Nel 1990 la Società Pediatrica Canadese ha elaborato una classificazione del TCP in base alla gravità delle lesioni, suddividendo la popolazione colpita in 3 gruppi:1. TC lieve (bambino asintomatico, leggera cefalea, 3 o meno episodi di vomito, GCSp di 15, perdita di coscienza inferiore a 5 minuti); TC moderato (perdita di coscienza per 5 minuti o più, letargia progressiva, cefalea progressiva, vomito protratto [ più di 3 volte] o associato ad altri sintomi, amnesia posttraumatica, convulsioni post-traumatiche, trauma multiplo, lesioni facciali importanti, segni di frattura della base cranica, possibili lesioni penetranti o fratture depresse dello scalpo, sospetto di maltrattamento e abuso, GCS 11-14); TC grave (GCS di 10 o meno oppure la riduzione di 2 punti o più a causa di convulsioni, farmaci, riduzione della pressione di perfusione cerebrale o fattori metabolici, segni neurologici focali, lesioni penetranti dello scalpo, frattura depressa palpabile dello scalpo, frattura composta dello scalpo). Per quanto riguarda le particolarità del TCP, secondo le più recenti linee guida dell’ATLS, bambini e adulti differiscono nelle modalità di risposta al TC, con possibili interferenze sulla valutazione del paziente con TCP. Tra i punti che vanno considerati rientrano i seguenti: • I bambini al disotto dei 3 anni presentano una prognosi peggiore nei TC severi rispetto ai bambini più grandi perché sono particolarmente suscettibili agli effetti delle lesioni cerebrali secondarie. Fondamentale risulta quindi la correttezza esecutiva della rianimazione cardiopolmonare di base (PBLS), prioritaria in assoluto rispetto a qualunque valutazione neurologica • I lattanti possono talvolta diventare ipotesi a causa di emorragia negli spazi subgaleali o epidurali o a carico di altri distretti corporei; l’ipovolemia che ne risulta va immediatamente corretta • I lattanti con rigonfiamento delle fontanelle o diastasi delle suture craniche devono essere considerati appartenenti alla categoria del TC grave • Il vomito è un evento comune dopo TC nei bambini e non implica necessariamente un incremento della PIC. Se persistente o ripetuto richiede un approfondimento diagnostico di Imaging (TC, MRI) e la messa in atta di misure atte alla prevenzione dell’ab ingestis • Le convulsioni possono verificarsi rapidamente, subito dopo il TCP e sono generalmente autolimitanti. Se ricorrenti richiedono una valutazione diagnostica radiologica approfondita; • Nel bambino, in cui è più frequente il riscontro di Ipertensione Endocranica da lesioni diffuse con edema generalizzato ed espansivo, esiste un intervallo clinico paucisintomatico (alterazione isolata della vigilanza con crisi comiziale breve) o asintomatico prolungato • Il monitoraggio PIC deve essere intrapreso precocemente durante la rianimazione (GCS<8,o presenza di un politrauma, ricorso a manovre chirurgiche toraco-addominali in emergenza) • La terapia neurofarmacologica va modulata in base all’età e peso del bambino Inoltre, come sottolineato dalla scuola neuroanestesiologica francese (Bissonnette, Orliaguet) e ribadito anche nelle linee-guida del PALS, in ogni bambino portatore di TC il trauma della colonna cervicale dovrebbe essere ritenuto presente fino a prova contraria. Tuttavia nel bambino piccolo la componente cartilaginea residua presente nel rachide è causa di difficoltà interpretative dell’esame radiologico standard; può verificarsi quindi una lesione completa del midollo spinale anche ad indagine radiologica negativa (SCIWORA, Spinal Cord Injury Without Radiological Anomalies). Da quanto sopra detto, risulta chiaro come siano necessarie competenze specifiche per un trattamento adeguato di questi pazienti. Ma, nel nostro Paese, esistono pochi Centri specializzati sia 5 per il trattamento delle patologie neurologiche elettive che per quelle a carattere di urgenza. Inoltre, nonostante un esame approfondito della letteratura degli ultimi dieci anni, è stato possibile selezionare un numero relativamente basso di lavori oltretutto contraddistinti da uno scarso livello di evidenza: ciò non ha permesso di individuare linee-guida o standard assistenziali veri e propri. La decisione di riunire i più autorevoli Centri Nazionali ha perciò risposto a due esigenze: quella di procedere ad un confronto sulle tematiche assistenziali riguardanti le varie fasi del trattamento del paziente pediatrico con TC grave nonché quella di istituire una vera e propria “Consensus Conference" al fine di individuare, in assenza di evidenze scientifiche significative, una linea di condotta che potesse essere adottata da tutti quei luoghi di cura in cui il trattamento del TCP rappresenta un’entità clinica non frequentissima ma ad elevato impatto organizzativo.