Colecistite gangrenosa: trattamento laparoscopico

La colecistite gangrenosa è una temibile affezione chirurgica spesso associata ad altre severe complicanze. La videolaparocolecistectomia è stata l’intervento che per primo ha aperto l’”era laparoscopica”; tale metodica ha rapidamente garantito i requisiti di sicurezza per il chirurgo dimostrata un ottima compliance per il paziente, così da essere ormai considerata trattamento “gold standard”. La colecistite gangrenosa è una patologia addominale acuta e come tale trova sempre più indicazione all’indagine videolaparoscopica in urgenza. Per valutare tale approccio chirurgico abbiamo inteso effettuare una revisione critica della letteratura per esaminare lo stato dell’arte del trattamento della colecistite gangrenosa. CASISTICA Nel periodo 2004/2010 abbiamo osservato 54 pazienti con colecistite acuta, tutti sottoposti precocemente a videolaparocolecistectomia (entro il III giorno); tra questi è stato possibile identificare un sottogruppo costituito da 6 pazientii affetti da colecistite gangrenosa, pari al 11,11 %, 4 uomini e due donne con età media di 67,2 anni. L’intervento per via laparoscopica è stato completato con successo in 4 pazienti (66,6 %), solo nel 33,3 % (2 pz.) è stato necessario eseguire la conversione laparotomica. La durata media dall’insorgenza dei sintomi al trattamento è stata di 2,1 giorni. I principali segni clinici riscontrati sono stati: la presenza del dolore al quadrante superiore destro nel 83,33 % (5 pz.) e leucocitosi (>15000 GB); febbre nel 33,33 % dei casi (2 pz.) e subittero in un solo paziente (16,66 %). I dati ecografici di maggior rilievo di diagnostico comprendono: la presenza di calcoli, l’inspessimento delle pareti della colecisti e la presenza di liquido in sede pericolecistica; il riscontro di aria nelle pareti e di membrane all’interno del lume della colecisti, segni considerati molto suggestivi di colecistite gangrenosa, sono stati evidenziati in 1 solo paziente. L’indagine scintigrafica ha evidenziato in tutti un’ostruzione del dotto cistico. Il “rim sign”, molto specifico per colecistite gangrenosa, è stato riscontrato in 1 solo paziente. Dalla valutazione retrospettiva di questi dati è emerso che, una corretta diagnosi pre-operatoria di colecistite gangrenosa è stata sospettata solo in 2 dei 6 pazienti. Nella maggior parte dei casi, all’osservazione è stata riscontrata un’area di necrosi limitata alla porzione distale dell’organo, associata ad un’adeguata presenza di tessuto sano nelle regioni del corpo e dell’infundibolo. Questo ha consentito di eseguire le manovre necessarie per condurre a termine una completa dissezione nella regione del triangolo di Calot. Nei casi in cui è stata riscontrata una necrosi diffusa dell’organo o in presenza di un grado di flogosi tale da non consentire una dissezione sicura e completa, l’operatore ha optato per una conversione all’intervento tradizionale. Anche il periodo di degenza è stato di minore durata ( 3.5 giorni) nei pazienti trattati per via laparoscopica rispetto a quelli in cui l’intervento è stato convertito (5.5 giorni). CONSIDERAZIONI Dall’analisi della casistica, in accordo con i dati della letteratura più recente, la severità della colecistite gangrenosa può giovarsi ormai nella maggior parte dei casi del trattamento laparochirurgico. Infatti i risultati e dei trials clinici, che evidenziano una ridotta morbilità e mortalità, consentono di indicare la chirurgia mini-invasiva quale trattamento di scelta delle colecistiti gangrenose. Nelle urgenze addominali si è concordi nell’utilizzare la video laparoscopia nella fase diagnostico esplorativa, che guiderà le tecniche chirurgiche più opportune. Dall’analisi retrospettiva della nostra casistica la percentuale di conversione in questo gruppo di pazienti con colecistite gangrenosa è del 33,3%. Dalla revisione della letteratura e dai dati della casistica si evince che la maggiore incidenza di colecistite gangrenosa si ha in pazienti con malattie cardiovascolari, con diabete mellito, specie di età maggiore di 50 anni; inoltre la colecistite gangrenosa deve essere sospettata difronte a pazienti con colecistite acuta e leucocitosi >17000 Gb. CONCLUSIONI In definitiva è possibile affermare che in fase preoperatoria è difficile poter fare diagnosi di colecistite gangrenosa ed ancora più difficile poter individuare i pazienti in cui si renderà necessaria la conversione laparotomica. Possiamo inoltre evidenziare come negli ultimi anni si sia radicalmente modificato l’atteggiamento terapeutico e quello chirurgico in particolare, difronte ad una patologia così insidiosa e severa. Gli autori che considerano tale affezione una vera e propria controindicazione alla laparochirurgia per il potenziale rischio di una peritonite gangrenosa post-operatoria sono decisamente minoritari. La videolaparoscopia è ormai considerata l’approccio terapeutico più idoneo sia che si proceda con tecniche laparochirurgiche sia di fronte alla necessità di convertire alla chirurgia open. Dall’analisi della casistica personale e dei recenti trials clinici internazionali si evidenziano inoltre i notevoli progressi relativi alla colecistite gangrenosa per quanto attiene agli aspetti fisiopatologici, diagnostico-strumentali e clinici.