Videolaparoscopia esplorativa nelle urgenze addominali

La prima laparoscopia è stata effettuata a scopo diagnostico da Jacobeus nel 1910 in un caso di ascite; nel 1929 Kalk ha introdotto l’induzione del pneumoperitoneo, ma si deve arrivare agli anni '50 la comparsa della tecnologia a fibre ottiche. La videolaparoscopia ha ormai conosciuto una travolgente diffusione, tanto da poter oggi affermare che virtualmente, nessuno organo addominale è esente dalla possibilità di approccio con tecnica laparoscopica. Lo scopo del nostro studio è quello di analizzare i casi in cui l'impiego della laparoscopia assume un ruolo dirimente nella diagnosi delle urgenze chirurgiche addominali. Oltre alla funzione diagnostica, si verificherà il ruolo del contestuale trattamento mini-invasivo nelle urgenze chirurgiche e nei casi di “conversione” la possibilità di attuare le indicazioni per ottimizzare la scelta di un “accesso laparotomico di minima”. MATERIALI E METODI La nostra esperienza è relativa a 127 pazienti, 73 donne e 54 uomini con età media di 61 anni, ricoverati in urgenza, nel periodo 2007-2010 per patologie addominali acute, di questi 67 pari al 52,75% sono stati sottoposti a VLE . Le patologie sopramesocoliche sono state 29 (21 colecistiti acute; 1 coleperitoneo per fissurazione di una colecistite gangrenosa; 1 ascite pancreatica; 5 perforazioni gastro-duodenali; 1 emoperitoneo post-traumatico ed ematoma retroperitoneale) e 38 quelle sottomesocoliche (16 appendiciti acute; 3 diverticoliti acute; 2 perforazioni del sigma; 1 rottura vescicale post-trauma; 2 ascessi addominali; 2 salpingiti acute; 3 cisti ovariche suppurate; 1 ischemia e necrosi annessi sec. a torsione di una grossa cisti ovarica; 1 emoperitoneo post-trauma per lacerazioni del mesocolon; 1 Crohn; 6 subocclusioni intestinali). Dall’analisi della casistica di urgenze chirurgiche la laparoscopia è risultata risolutiva in fase diagnostica in 63pz pari al 94,02% ed anche in fase terapeutica in 43pz pari al 64,17%. Nei restanti 24 pz, pari al 35,82%, il quadro diagnostico evidenziato alla laparoscopia ci ha indotto ad optare per untrattamento con chirurgia tradizionale e di guidare l’esecuzione di laparotomie mirate. La morbilità della VLE è stata pari al 4,47%, in particolare si sono verificate n° 1 speritonizzazioni, 2 piccole emorragie da inserzione del trokar (risolte intraoperatoriamente). Dall’analisi della casistica, in accordo con i trials clinici più recenti, è evidente l’elevata sensibilità ed affidabilità della laparoscopia diagnostica. Nelle urgenze chirurgiche, ove ancora si è alla ricerca di conferme diagnostiche, la VLE consente di effettuare una esplorazione completa della cavità peritoneale in modo da valutare razionalmente la tecnica operatoria più idonea da adottare. In tal modo si rispettano i criteri, ormai diffusi, della mini-invasività, limitando le incisioni laparotomiche di principio; inoltre attuando il trattamento più idoneo si riduce la degenza post-operatoria. Con il Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ) relativo all’Accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private si avverte ormai l’esigenza di inserire nei turni di reperibilità operatoria almeno un chirurgo laparoscopista. CONCLUSIONI Il ruolo della chirurgia laparoscopica nelle urgenze, oltre ad avvalersi di indicazioni selettive, può ormai, dopo la diffusione e l’evoluzione della tecnica, offrire uno standard qualitativo di vere eccellenze (molti gold standard) con i vantaggi, confermati anche dalla letteratura internazionale, di minor dolore post-operatorio, precoce mobilizzazione, rapida canalizzazione, riduzione degenza, maggiore compliance del paziente e soprattutto con morbilità e mortalità ridotte in confronto alla chirurgia tradizionale. In conclusione il ruolo della laparoscopia diagnostica nelle urgenze chirurgiche è fondamentale per chiarire un possibile dubbio di diagnostica differenziale e per orientare la scelta del trattamento.