ADDENSAMENTI POLMONARI ASINTOMATICI ED ICTUS ISCHEMICO ACUTO

Nonostante l'ampia ricerca e l'importanza per la salute pubblica, l'ictus rappresenta ancora la seconda causa di morte in tutto il mondo con un enorme impatto socioeconomico. L'ictus ischemico è il tipo più comune di evento cerebrovascolare e nel 35% dei casi è dovuto al cardioembolismo. La risposta immunitaria all'ipoperfusione e all'ictus è stata descritta e studiata negli ultimi anni. La cascata infiammatoria è caratterizzata da uno squilibrio tra fattori anti- e pro-infiammatori con la preponderanza di quest'ultimi. Un ruolo cruciale è giocato dalla rottura dell’unità neurovascolare che porta all'espressione delle molecole di adesione e dal rilascio di chemochine e citochine che culminano nella migrazione dei neutrofili dal sangue, seguita da macrofagi e linfociti e infine in un'infiammazione sistemica (1). D'altra parte,recenti studi hanno dimostrato che l'infiammazione sistemica può contribuire allo sviluppo di ictus, come dimostrato dalla suscettibilità ad eventi ischemici cerebrali dopo un'infezione. Alcuni studi (2) suggeriscono che le infezioni respiratorie rappresentano un fattore di rischio aggiuntivo per le malattie cardio- e cerebro-vascolari nel breve termine, verosimilmente per l’incremento dei livelli sierici di citochine infiammatorie, aumentando l’instabilità della placca aterosclerotica (3)(4). Tuttavia, i meccanismi con cui le infezioni portano ad un ictus devono essere chiariti. La fibrillazione atriale (FA) è la principale causa di ictus cardioembolico prevenibile. Tuttavia, è spesso intermittente e elude una diagnosi definitiva. Quindi, l'ictus è spesso la prima manifestazione di AF. Le lesioni del sistema nervoso spesso influenzano il sistema nervoso autonomo, che svolge un ruolo importante nella patogenesi della FA. La morte delle cellule necrotiche da ictus attiva una risposta infiammatoria sistemica, che svolge anche un ruolo nell'origine dell’FA. Le osservazioni supportano l'ipotesi che l'ictus possa innescare la FA. Gli ictus che colpiscono i centri cerebrali autonomici sembrano particolarmente associati alla insorgenza della FA ma non a lungo termine, come nelle condizioni in cui ci sia un allargamento atriale sinistro. D’altra parte l'attività del scoordinata miocita spiegherebbe la contrazione atriale compromessa osservata nella FA e, per la triade di Virchow, la conseguente stasi di sangue dovrebbe aumentare il rischio tromboembolico. Se la fibrillazione atriale provoca tromboembolia, dovrebbe essere specificatamente associata a ictus embolici. Tuttavia, il 10% dei pazienti con ictus lacunari ha FA. Ciò indica che il rischio di ictus in AF non può essere interamente spiegato dalla FA che causa direttamente ictus. Sembrerebbe che sebbene la disritmia stessa possa causare tromboembolia, la forte associazione tra AF e ictus possa coinvolgere anche altri fattori (5) Malattie polmonari croniche e acute, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva, la malattia polmonare interstiziale, i tumori polmonari e l'embolia polmonare, provocano una dilatazione atriale che può provocare l'FA. Si determina una stasi del sangue, con aumento della pressione a monte, a carico del circolo polmonare, e conseguente ipertensione capillare, con aumento della permeabilità, trasudazione e congestione polmonare, con aumentato rischio di passaggio di microorganismi e sviluppo di infezioni. La polmonite può portare a uno stato infiammatorio sistemico e aumenta il rischio di ictus. La nuova insorgenza di AF richiede un trigger che agisce su un substrato atriale vulnerabile . Trigger per la nuova insorgenza di FA includono intossicazione acuta da alcool ("sindrome del cuore di vacanza"), infarto miocardico acuto, miocardite acuta, embolia polmonare acuta e malattia polmonare acuta in generale. Il meccanismo patofisiologico potrebbe essere una vasocostrizione mediata da citochine che crea ischemia all'interfaccia atriale venosa polmonare dove spesso ha origine AF La polmonite è comparsa su elenchi di cause di FA nei libri di testo molti anni fa, ma merita il riconoscimento come fattore scatenante della FA perché l'FA che si manifesta in questo contesto può risolversi con il trattamento della condizione acuta. Inoltre, il trattamento della fibrillazione atriale senza trattamento di polmonite scatenante potrebbe consentire alla polmonite di essere fatale(6). Uno studio recente ha documentato la nuova comparsa di fibrillazione atriale nel 10,7% dei ricoveri in unità di terapia intensiva (7). Nuove prospettive si aprono oggi sulla fibrillazione atriale. Studi emergenti, non numerosi ma sempre più frequenti, classificano la fibrillazione atriale come fattore di rischio per la patologia polmonare acuta, infatti di recente è stato dimostrato che la fibrillazione atriale (F.A.) è un fattore di rischio indipendente per le polmoniti infettive . Allora la domanda da porsi è: la fibrillazione atriale rappresenta un duplice fattore di rischio per l'ictus ischemico? Queste sembrerebbero essere le nuove prospettive. Se da un lato la fibrillazione atriale facilita gli eventi cardioembolici, dall'altro favorisce lo sviluppo di eventi infettivi polmonari, innescando la cascata infiammatoria, che accelera il processo arteriosclerotico e causa l’instabilità delle placche preesistenti, con formazione trombotica. La polmonite è una complicazione ben nota di ictus ischemico dovuta principalmente all'aspirazione per disfagia e uno stato transitorio di immunodepressione e un recente lavoro ha dimostrato che le lesioni in posizioni specifiche del cervello come il lobo temporale superiore e laterale e la corteccia orbitofrontale sono anche associate ad un aumentato rischio infettivo, in particolare alla polmonite (8). Al contrario, meno si sa sul ruolo della polmonite come fattore di rischio di ictus. In questo studio, abbiamo eseguito radiografie del torace entro 48 ore dall'ammissione al pronto soccorso in pazienti con ictus ischemico e senza segni o sintomi di polmonite antecedente. Tale studio ha come obiettivo la valutazione della correlazione tra ictus ischemico, causa del ricovero dei pazienti, ed addensamenti polmonari asintomatici preesistenti, messi in rilievo dall’esame radiologico del torace svolto all’ingresso, il quale è valutato separatamente da un infettivologo e da un radiologo, con conferma di diagnosi di infezione polmonare acuta, seppur asintomatica. Il quesito sulla possibile relazione tra l’evento infettivo acuto polmonare asintomatico e il seguente evento ischemico cerebrale, ha portato ad indagare sull’eventuale ruolo del primo come fattore di rischio per il secondo. Una visione certamente innovativa, sulla quale infatti è ancora limitata la letteratura scientifica, dal momento che è sempre stata confermata la presenza di polmonite post-stroke, come complicanza dell’evento ischemico. Si inverte quindi il rapporto tra le due patologie, assumendo significato di reciprocità: l’una può essere causa determinante o complicanza dell’altra. 1) Josef Anrather Costantino IadecolaInflammation and Stroke: An Overview NeurotherapeuricsOctober 2016, Volume 13, Issue 4, pp 661–670| 2)Lindsberg PJI, Gran`AJ. Inflammation and infections as risk factors for ischemic stroke. Stroke 2003• Oct;34(l0):2518-32. Epub 2003 Sep 18. 3)Perry TWI, Pugh MJ, Waterer GW, Nakashima B, Orihuela CJ, Copeland LA, Restrepo MI, Anzueto• A, Mortensen EM. Incidence of cardiovascular events after hospital admission for pneumonia. Am J Med. 2011 Mar;124(3):244-51. 4) Consoli DI, Vidale S, Aguglia U, Bassi P, Cavallini A, Galati F, Guidetti D, Marcello N, Micieli• G, Pracucci G, Rasura M, Siniscalchi A, Sterzi R, Toni D, Inzitari D. Previous infection and the risk of ischaemic stroke in Italy: the IN2 study. Eur J Neurol. 2015 Mar;22(3):514-9. 5) Hooman Kamel, Peter M. Okin, Mitchell S.V. Elkind, Costantino Iadecola Atrial Fibrillation and Mechanisms of Stroke Stroke. 2016;47:895-900 6)Larry Nichols Pneumonia as a trigger for atrial fibrillation. J Rural Med. 2017 Nov; 12(2): 146–148. 7) Moss TJ, Calland JF, Enfield KB. New-onset atrial fibrillation in the critically ill. Crit Care Med 2017 8)XabierUrraMDab1CarlosLaredoMSca1YashuZhaoMDaSergioAmaroMDabSalvatoreRudilossoMDaArturoRenúMDaAlbertoPrats-GalinoMDcAnnaM.PlanasPhDdLauraOleagaMDabÁngelChamorroMDabe Neuroanatomical correlates of stroke-associated infection and stroke-induced immunodepression Brain, Behavior, and ImmunityVolume 60, February 2017, Pages 142-150