INTRODUZIONE I concentrati di complesso protrombinico (PCC) sono costituiti da concentrati dei fattori II, IX, e X della coagulazione con quantità variabili di fattore VII. In base alle diverse concentrazioni di fattore VII essi sono classificati in complessi a 3 o 4 fattori. La coagulopatia indotta dai farmaci anticoagulanti orali è trattata di routine con Vitamina K e plasma fresco congelato (PFC); tuttavia, il prolungato tempo d’azione e di somministrazione di quest’ultimo agente può risultare inadeguato nei casi d’emergenza. Pertanto, le linee guida internazionali ed italiane raccomandano l’utilizzo dei PCC in caso di coagulopatie potenzialmente fatali nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali. Tuttavia le dosi ottimali non sono standardizzate e si conosce ancora poco sull’influenza di tale terapia sull’international normalized ratio (INR). Ciò acquisisce particolare rilevanza nei pazienti con emorragia intracranica traumatica, per i quali si deve ottenere una correzione dei deficit coagulativi in tempi brevi per limitare l’estensione del danno cerebrale e permettere l’esecuzione dell’intervento neurochirurgico, ove richiesto. Scopo di questa review è di rivisitare la letteratura presente sull’utilizzo dei PCC nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali con emorragia intracranica di natura traumatica, focalizzando l’attenzione sul rapporto tra le dosi di PCC utilizzate e le variazioni dell’INR. MATERIALI E METODI Abbiamo condotto una review della letteratura utilizzando il database di Pubmed, inserendo parole chiave che identificano l’utilizzo dei concentrati di complesso protrombinico nei pazienti in terapia anticoagulante orale con emorragie intracraniche traumatiche. Sono stati esclusi dalla nostra analisi i lavori sperimentali eseguiti su modelli animali e quelli non pubblicati in lingua inglese. Le caratteristiche analizzate includono il tipo di studio, il numero dei pazienti con trauma cranico (TBI), le condizioni cliniche all’ammissione, il tipo e le dosi di PCC, le variazioni ed il tempo di normalizzazione dell’INR, gli eventi avversi ed il tasso di mortalità. RISULTATI Nella presente analisi sono stati inclusi 10 lavori comprendenti 291 pazienti in terapia anticoagulante orale, di cui 244 (84%) con trauma cranico. La media dei GCS all’ammissione è 13. Abbiamo suddiviso gli studi in base al tipo di PCC utilizzato: in 6 lavori è stato somministrato un PCC a 3 fattori (5 articoli retrospettivi ed 1 prospettico), in tre un PCC a 4 fattori (1 Studio prospettico e 2 case report) mentre in 1 lavoro (retrospettivo) non è stato possibile identificare il tipo di PCC utilizzato. La media delle dosi utilizzate per i PCC a 3 fattori è stata di 26 U.I. / Kg (range 22-35 U.I. / Kg) mentre per i PCC a 4 fattori è stata 31,3 (range 25-40 U.I. / Kg). Il numero di pazienti in cui si è normalizzato l’INR e il tempo nel quale tale normalizzazione è avvenuta sono risultati migliori nel gruppo di lavori con PCC a 4 fattori rispetto a quello a 3 fattori (rispettivamente 91% Vs 64% e 5,2 h Vs 5,5 h). Nel complesso gli eventi avversi (di natura tromboembolica) si sono verificati nel 5% dei casi ed il tasso di mortalità è stato del 23%. CONCLUSIONI Attualmente non esiste un consenso unanime sulla terapia per la correzione delle coagulopatie nei pazienti che fanno uso di farmaci anticoagulanti orali con emorragie intracraniche, specie se di natura traumatica. In questo scenario si raccomanda la somministrazione intravenosa di Vitamina K insieme al PFC o ai PCC. I PCC si associano ad una più rapida conversione dell’INR rispetto al PFC. Pertanto i PCC presentano caratteristiche che li rendono un’efficace opzione terapeutica nel contesto delle emorragie intracraniche farmaco indotte, tuttavia sono necessari trials prospettici e randomizzati per validare ulteriormente il loro utilizzo.

Il ruolo dei concentrati di complesso protrombinico nella correzione delle coagulopatie farmaco-indotte nei pazienti con emorragia intracranica traumatica

GERMANO', Antonino Francesco;ESPOSITO, FELICE;TOMASELLO, Francesco
2014-01-01

Abstract

INTRODUZIONE I concentrati di complesso protrombinico (PCC) sono costituiti da concentrati dei fattori II, IX, e X della coagulazione con quantità variabili di fattore VII. In base alle diverse concentrazioni di fattore VII essi sono classificati in complessi a 3 o 4 fattori. La coagulopatia indotta dai farmaci anticoagulanti orali è trattata di routine con Vitamina K e plasma fresco congelato (PFC); tuttavia, il prolungato tempo d’azione e di somministrazione di quest’ultimo agente può risultare inadeguato nei casi d’emergenza. Pertanto, le linee guida internazionali ed italiane raccomandano l’utilizzo dei PCC in caso di coagulopatie potenzialmente fatali nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali. Tuttavia le dosi ottimali non sono standardizzate e si conosce ancora poco sull’influenza di tale terapia sull’international normalized ratio (INR). Ciò acquisisce particolare rilevanza nei pazienti con emorragia intracranica traumatica, per i quali si deve ottenere una correzione dei deficit coagulativi in tempi brevi per limitare l’estensione del danno cerebrale e permettere l’esecuzione dell’intervento neurochirurgico, ove richiesto. Scopo di questa review è di rivisitare la letteratura presente sull’utilizzo dei PCC nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali con emorragia intracranica di natura traumatica, focalizzando l’attenzione sul rapporto tra le dosi di PCC utilizzate e le variazioni dell’INR. MATERIALI E METODI Abbiamo condotto una review della letteratura utilizzando il database di Pubmed, inserendo parole chiave che identificano l’utilizzo dei concentrati di complesso protrombinico nei pazienti in terapia anticoagulante orale con emorragie intracraniche traumatiche. Sono stati esclusi dalla nostra analisi i lavori sperimentali eseguiti su modelli animali e quelli non pubblicati in lingua inglese. Le caratteristiche analizzate includono il tipo di studio, il numero dei pazienti con trauma cranico (TBI), le condizioni cliniche all’ammissione, il tipo e le dosi di PCC, le variazioni ed il tempo di normalizzazione dell’INR, gli eventi avversi ed il tasso di mortalità. RISULTATI Nella presente analisi sono stati inclusi 10 lavori comprendenti 291 pazienti in terapia anticoagulante orale, di cui 244 (84%) con trauma cranico. La media dei GCS all’ammissione è 13. Abbiamo suddiviso gli studi in base al tipo di PCC utilizzato: in 6 lavori è stato somministrato un PCC a 3 fattori (5 articoli retrospettivi ed 1 prospettico), in tre un PCC a 4 fattori (1 Studio prospettico e 2 case report) mentre in 1 lavoro (retrospettivo) non è stato possibile identificare il tipo di PCC utilizzato. La media delle dosi utilizzate per i PCC a 3 fattori è stata di 26 U.I. / Kg (range 22-35 U.I. / Kg) mentre per i PCC a 4 fattori è stata 31,3 (range 25-40 U.I. / Kg). Il numero di pazienti in cui si è normalizzato l’INR e il tempo nel quale tale normalizzazione è avvenuta sono risultati migliori nel gruppo di lavori con PCC a 4 fattori rispetto a quello a 3 fattori (rispettivamente 91% Vs 64% e 5,2 h Vs 5,5 h). Nel complesso gli eventi avversi (di natura tromboembolica) si sono verificati nel 5% dei casi ed il tasso di mortalità è stato del 23%. CONCLUSIONI Attualmente non esiste un consenso unanime sulla terapia per la correzione delle coagulopatie nei pazienti che fanno uso di farmaci anticoagulanti orali con emorragie intracraniche, specie se di natura traumatica. In questo scenario si raccomanda la somministrazione intravenosa di Vitamina K insieme al PFC o ai PCC. I PCC si associano ad una più rapida conversione dell’INR rispetto al PFC. Pertanto i PCC presentano caratteristiche che li rendono un’efficace opzione terapeutica nel contesto delle emorragie intracraniche farmaco indotte, tuttavia sono necessari trials prospettici e randomizzati per validare ulteriormente il loro utilizzo.
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